Aanmelden als nieuw lid

Vul onderstaand formulier in om je aan te melden voor het LOShbo-lidmaatschap.

E-mailadres *

Aanhef *

Voorletter(s *

Voornaam *

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

Geboortedatum *

Adres *

Postcode *

Plaats *

Mobiel telefoonnummer *

Telefoonnummer

Functie *

Aanstellingsomvang

Werkgever *

Afdeling *

Adres *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer *

Naam *

Afdeling *

Kostenplaats lidmaatschap

Adres *

Postcode *

Plaats *

E-mailadres *

Betalingsfrequentie

€165,00 per jaar

Betaalwijze

Factuur naar financiële afdeling werkgever

Creditcard-nummer*

Vervaldatum*

Cardcode (CVV)*

Naam pashouder*

Bij aanmelding ga je akkoord met het privacy-beleid en dat je gegevens op deze website worden opgeslagen.